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Wie funktioniert die Abrechnung von Hilfsmitteln auf Rezept?
Abrechnung von Hilfsmitteln auf Rezept
Wie funktioniert die Abrechnung von Hilfsmitteln auf Rezept?
Vielen fällt die Antwort auf diese Frage vermutlich relativ leicht. Vielleicht sind Sie die Person, die diese Rezepte ausstellt oder auch die, die das Hilfsmittel an den Patienten herausgibt oder es ihm anlegt. Dennoch erreichen uns immer wieder Fragen zu diesem Thema, daher haben wir die wichtigsten Fakten einmal zusammengetragen.
Was ist ein Hilfsmittel?
Bei Hilfsmitteln, im medizinischen Kontext, handelt es sich um Produkte, die in bestimmten Fällen nötig sind, um Menschen bei einer Verletzung, Erkrankung oder Behinderung im Alltag zu helfen.
Hier der entsprechende Auszug aus dem Sozialgesetzbuch V:
„Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen (§ 33 Abs.1 SGB V)."
Viele dieser Hilfsmittel können von einem Arzt/einer Ärztin verschrieben werden. Eine Auflistung, welche dazu gehören, findet man im Hilfsmittelverzeichnis des GKV Spitzenverbandes (Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen). Dieses listet alle Produkte auf, die für die Versorgung von bestimmten Indikationen geeignet sind. Dazu müssen diese Produkte bestimmt Kriterien erfüllen. Welche das sind legt ebenfalls der GKV Spitzenverband fest.
Jedes gelistete Produkt erhält seine individuelle 10-stellige Hilfsmittelnummer. Dabei zeigen die ersten sieben Stellen der Nummer zu welcher Hilfsmittelkategorie das Produkt gehört.
Ein Beispiel: Die Hilfsmittelnummer von VACOped lautet: 23.06.01.1002
- 23: Orthesen/Schienen
- 06: Bein
- 01: Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung
- 1: Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung in definierten, einstellbaren Positionen
- 002: individuelle Nummer für VACOped
Wer entscheidet, wie viel ein Hilfsmittel kostet?
Die Kosten für ein bestimmtes Hilfsmittel werden nicht individuell festgelegt. Der entsprechende Preis gilt immer für alle Produkte in einer Kategorie (7-stellige Hilfsmittelnummer). Innerhalb dieser Kategorie gilt also für alle Produkte der gleiche Preis. Diesen verhandeln die einzelnen Krankenkassen mit Verbänden von Leistungserbringer oder einzelnen großen Leistungserbringern.
Woher kommt es, dass trotzdem einzelne Produkte als „teuer“ und andere als „billiger“ gelten?
Der Preis, den die Krankenkassen und damit letztlich das Gesundheitssystem für die Produkte zahlen, ist also immer gleich. Allerdings unterscheiden sich die Preise der Produkte im Einkauf des Sanitätshauses zum Teil erheblich. Hier gibt es große Qualitäts- und damit auch Preisunterschiede.
Damit ist klar, dass ein Sanitätshaus mehr verdient, wenn es ein günstigeres Produkt einkauft, da der Abrechnungspreis konstant ist.
Heißt das, das immer nur das billigste Produkt an den Patienten herausgegeben wird?
Nein, um diesen Umstand zu umgehen und dem Patienten die Wahl zu geben auch ein höherwertigeres Produkt zu wählen, hat der Gesetzgeber die Möglichkeit der wirtschaftlichen Aufpreiszahlung durch den Patienten geschaffen.
Das bedeutet: Wenn der Unterschied zwischen Einkaufspreis und Abrechnungspreis für das Sanitätshaus zu gering ist, dann darf das Sanitätshaus eine Aufpreiszahlung vom Patienten verlangen.
Voraussetzung ist allerdings, dass dem Patient auch ein aufpreisfreies Produkt angeboten wurde.
Diese Aufpreiszahlung kann das Sanitätshaus selbst festlegen. Es ist damit eine eigene unternehmerische Entscheidung des Sanitätshauses, ob es diese verlangt. Bei OPED sind alle Produkte ohne wirtschaftliche Aufpreiszahlung. Falls aber ein Sanitätshaus ein OPED Produkt gekauft hat und dieses selbst abrechnet, dann darf es auch selbst entscheiden, ob es eine Aufpreiszahlung vom Patienten verlangen will.
Das klingt kompliziert, aber es wird noch komplizierter…
Neben der Aufpreiszahlung, die das Sanitätshaus festlegen kann, gibt es noch die gesetzliche Zuzahlung des Patienten bei Hilfsmitteln. Diese ist bei jedem Hilfsmittel zu leisten, egal, ob noch zusätzlich eine Aufpreiszahlung vom Sanitätshaus verlangt wird.
Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10% des Wertes des Hilfsmittels, allerdings mindestens 5 € und maximal 10 €. Da viele Hilfsmittel mehr als 100 € kosten, beträgt die Zuzahlung meist 10 €.
Auch hier darf das Sanitätshaus bzw. der Leistungserbringer selbst entscheiden, ob er diese Zuzahlung erheben will oder darauf verzichten möchte.
Bei OPED verzichten wir auf die gesetzliche Zuzahlung, wenn der Patient sein Rezept online über die Patientenbestellung unter app.oped.de einreicht.
Fazit:
- Hilfsmittel der gleichen Kategorie kosten die Krankenkasse immer gleich viel – hier gibt es kein billig oder teuer.
- Unterschiedliche Preise gibt es nur bei den Einkaufspreisen von Sanitätshäusern. Hier ist zu beachten, dass Sanitätshäuser mehr verdienen, wenn sie günstigere Produkte verwenden.
- Sanitätshäuser dürfen Aufpreiszahlungen für höherwertige Produkte verlangen, wenn dem Patienten auch ein aufpreisfreies Produkt angeboten wurde.
- OPED Produkte kosten die Krankenkassen genauso viel, wie Produkte anderer Hersteller auch. Wir berechnen den Patienten keine Aufpreiszahlung und verzichten sogar auf die gesetzliche Zuzahlung von 10 €, wenn der Patient online bestellt.